（様式４－３）
誓 約 書
平成 年 月 日
（あて先） 城陽市長
所在地
申請者 法人名 代表者名 印
当法人が、介護保険法に基づいて第１号事業者の指定を受けて事業を実施するに当たり、下記の事項を 誓約します。
記
１ 申請者又は役員等が、次の事項のいずれにも該当しない者であること。また、申請者又は役員等が当該 事項に該当するに至ったときは、その旨、直ちに報告すること。
(1) 申請者が、城陽市暴力団排除条例（平成２５年城陽市条例第２８号）第２条第３号イ及びエに掲げる 者であるとき。
(2) 申請者が、介護保険法（平成９年法律第１２３号。以下「法」という。）第１１５条の４５の５第２項に該当 すると認められるとき。（城陽市第１号訪問事業の人員、設備及び運営等の基準に関する要綱（平成２ ９年城陽市告示第１６号）又は城陽市第１号通所事業の人員、設備及び運営等の基準に関する要綱
（平成２９年城陽市告示第１７号）に規定する基準に従って適正な第１号事業の運営をすることができ ないと認められるとき。）
(3) 申請者が、法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で介護保険法施行令（平成１０年 政令第４１２号。以下「政令」という。）第３５条の２で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、そ の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
(4) 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令第３５条の３で定めるものにより罰金の刑に処せ られ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
(5) 申請者が、法第７条第９項に規定する社会保険各法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法 律（昭和４４年法律第８４号）の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金又は掛金（地方税 法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による国民健康保険税を含む。以下「保険料等」という。）につ いて、当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処 分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到 来した保険料等の全て（当該処分を受けた者が、当該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを 定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。）を引き続き滞納している者であるとき。
(6) 申請者が、法第１１５条の４５の９の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年 を経過しない者(当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る 行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員 （業務を執行する 社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者で
あるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上 の支配力を有するものと認められる者を含む。）又はその事業所を管理する者その他の政令で定める 使用人（以下「役員等」という。）であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを 含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日 前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過した者を 含む。)であるとき。
(7) 申請者と密接な関係を有する者（申請者（法人に限る。以下 (7)において同じ。）の株式の所有その 他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与える関 係にある者として介護保険法施行規則（平成１１年厚生省令第３６号。以下「省令」という。）第１２６条 の３第１項で定めるもの（以下(7)において「申請者の親会社等」という。）、申請者の親会社等が株式 の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与える 関係にあるものとして省令第１２６条の３第２項で定めるもの又は当該申請者が株式の所有その他の 事由を通じてその事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与える関係にあるものと して省令第１２６条の３第３項で定めるもののうち、当該申請者と省令第１２６条の３第４項で定める密 接な関係を有する法人をいう。）が、法第１１５条の４５の９の規定により指定を取り消され、その取消し の日から起算して５年を経過していないとき。
(8) 申請者が、法第１１５条の４５の９の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規 定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に省令 第１４０条の６２の３第２項第４号の規定による第１号事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止に ついて相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 (9) (8)に規定する期間内に省令第１４０条の６２の３第２項第４号の規定による第１号事業の廃止の届 出があった場合において、申請者が、(8)の通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業 の廃止について相当の理由がある法人を除く。)の役員等又は当該届出に係る法人でない事業所
（当該事業の廃止について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で、当該届出日から 起算して５年を経過しないものであるとき。
(10) 申請者が、法第１１５条の４５の７第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該 検査の結果に基づき法第１１５条の４５の９の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否 かの決定をすることが見込まれる日として省令第１２６条の４で定めるところにより市長が当該申請者 に当該検査が行われた日から１０日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。） までの間に省令第１４０条の６２の３第２項第４号の規定による第１号事業の廃止の届出をした者(当 該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。)で、当該届出の日から起算して５年を経過しな いものであるとき。
(11) 申請者が、指定の申請前５年以内に法第１１５条の４５で規定する地域支援事業又は法第２３条に 規定する居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
(12) 申請者の役員等のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。
ア 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であると き。
イ (3)から(6)まで又は(8)から(11)までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。
２ 次の規定に反しないこと。
(1) 城陽市第１号訪問事業の人員、設備及び運営等の基準に関する要綱（平成２９年城陽市告示第１６号） 第４０条
第４０条 第１号訪問事業所において、管理者その他の従業者（施設長その他のいかなる名称を有す る者であるかを問わず、それと同等以上の職にある者であって、利用者の利益に重大な影響を及ぼ す業務について一切の裁判外の行為をする権限を有し、又は当該事業所の業務を統括する者の権 限を代行し得る地位にあるものをいう。）は、城陽市暴力団排除条例第２条第２号に掲げる暴力団員 であってはならない。
２ 第１号訪問事業所は、その運営について、城陽市暴力団排除条例第２条第３号に掲げる暴力団員 等の支配を受けてはならない。
(2) 城陽市第１号通所事業の人員、設備及び運営等の基準に関する要綱（平成２９年城陽市告示第１７号） 第39 条
第３９条 第１号通所事業所において、管理者その他の従業者（施設長その他のいかなる名称を有す る者であるかを問わず、それと同等以上の職にある者であって、利用者の利益に重大な影響を及ぼ す業務について一切の裁判外の行為をする権限を有し、又は当該事業所の業務を統括する者の権 限を代行し得る地位にあるものをいう。）は、城陽市暴力団排除条例第２条第２号に掲げる暴力団員 であってはならない。
２ 第１号通所事業所は、その運営について、城陽市暴力団排除条例第２条第３号に掲げる暴力団員 等の支配を受けてはならない。
役員等名簿
（ふりがな） 氏 名
（ふり
住 がな）所 役職名・呼称 TEL FAX 押印
備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他い かなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる 者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する者（管理者）について記入・ 押印してください。
